Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αφενός αύξηση της επίπτωσης των κακοηθειών και  αφετέρου παράταση της ζωής των ασθενών, γεγονός που οφείλεται  στην χρήση ολοένα και πιο  αποτελεσματικών θεραπειών. Έτσι, έχει αυξηθεί ο επιπολασμός αλλά και η μέση ηλικία των καρκινοπαθών. Συνεπώς, οι ασθενείς με  κακοήθειες παρουσιάζουν ολοένα και πιο συχνά αυξημένη  συνοσηρότητα (διαβήτης, καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, κ.α.).

Στους παραπάνω ασθενείς, ο νεφρολόγος καλείται να συνδράμει στην αντιμετώπιση   νεφρολογικών προβλημάτων, όπως η οξεία νεφρική βλάβη και οι  βαριές ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Η πολυπλοκότητα των περιστατικών και η ανάπτυξη νέων, ποικίλων και καινοτόμων φαρμακευτικών παραγόντων  επιβάλλει την ανάγκη για συνεχή επιμόρφωση των νεφρολόγων. Για αυτό τον λόγο έχει προταθεί η  ίδρυση της υπο-ειδικότητας της ογκο-νεφρολογίας, η οποία ήδη εξασκείται σε ειδικά κέντρα του εξωτερικού.

Α. ογκονεφρολογία

Τα κύρια γνωστικά αντικείμενα της ογκο-νεφρολογίας είναι τα εξής:

• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές και διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας
• Οξεία ή χρόνια νεφρική βλάβη
• “Παρανεοπλασματικές” και μη σπειραματικές παθήσεις
• Νεφροτοξικότητα φαρμάκων
• Καρκίνος νεφρού-διάγνωση και θεραπεία
• Συμπαγείς όγκοι και αιματολογικές παθήσεις (βασικές γνώσεις)

1.Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Παρουσιάζουν δύο ξεχωριστά χαρακτηριστικά, συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Πρώτον, παρατηρούνται πιο συχνά ψευδείς διαταραχές, που αποδίδονται σε ειδικούς αναλυτικούς εργαστηριακούς  λόγους  π.χ. ψευδο-υπονατριαιμία και (σπανιότερα)  υπερφωσφοραιμία σε ασθενείς με  πολλαπλούν μυέλωμα. Δεύτερον, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές είναι συχνά  πολλαπλές.  Ο συχνότερος συνδυασμός    είναι η υπονατραιμία, υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαιμία και υπασβεστιαιμία, λόγω απωλειών από το γαστρεντερικό (συχνές διάρροιες) και τους νεφρούς (σωληναριακή βλάβη).

Η υπονατριαιμία αποτελεί την συχνότερη διαταραχή σε ασθενείς με κακοήθειες. Οι αιτίες της αναζητούνται όπως και στο γενικό πληθυσμό. Υπάρχουν όμως ιδιαιτερότητες. Παρατηρείται,π χ ως  παρανεοπλαστική εκδήλωση το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης ADH σε ασθενείς με μικροκυτταρικό Ca πνεύμονα. Η υπερνατριαιμία είναι σπανιότερη και συχνά προμηνύει κακή έκβαση.

Εκτός από τις διαταραχές του νατρίου,η  υπο-υπερ φωσφοραιμία, η  υπο- υπερκαλιαιμία, η υπομαγνησιαιμία και η υπο-υπερασβεστιαιμία  μπορεί να είναι απειλητικές για την ζωή του ασθενούς. Η αντιμετώπισή τους δεν πρέπει να περιορίζεται σε διόρθωση των επιπέδων των ηλεκτρολυτών στον ορό. Η αναζήτηση των αιτίων και των παθοφυσιολογικών μηχανισμών βοηθάει στην ορθολογική αντιμετώπιση, π.χ. διακοπή ανταγωνιστών της αντλίας των πρωτονίων (PPIs) σε υπομαγνησιαιμία, η οποία προκαλεί υποπαραθυρεοειδισμό και  ακολούθως υπασβεστιαιμία.

2.Οξεία  και χρόνια νεφρική βλάβη

Η οξεία νεφρική βλάβη οφείλεται, σύμφωνα με την κλασσική διάκριση, σε προνεφρικά, ενδονεφρικά αίτια και  μετανεφρικά αίτια. Υποστηρίζεται τελευταία ότι η διάκριση αυτή έχει κυρίως διδακτική αξία. Υπάρχουν και σε αυτό το πεδίο ιδιαιτερότητες στους καρκινοπαθείς.  Για παράδειγμα, τα  αντινεοπλασματικά φάρμακα  διαδραματίζουν κυρίαρχο ρόλο στην πρόκληση νεφροπαρεγχυματικής βλάβης. Το σύνδρομο λύσης του όγκου (κυρίως σε αιματολογικές κακοήθειες) και η θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, είναι συχνά αίτια οξείας νεφρικής βλάβης.

Η αποφρακτική (μετανεφρική ) νεφροπάθεια οφείλεται κυρίως σε ενδοαυλικές εξεργασίες του ουρητήρα  ή σε εξω-αυλική πίεση του ουρητήρα από την νεοπλασματική μάζα. Αξίζει να σημειωθεί ότι  η απουσία διάτασης πυελοκαλυκικού  συστήματος  δεν αποκλείει την αποφρακτική νεφροπάθεια σε χωροκατακτητικές εξεργασίες με κοιλιακή εντόπιση (εγκλωβισμός των νεφρικών δομών και αδυναμία έκπτυξης της νεφρικής πυέλου).

3.Παρανεοπλασματικές” και μη  σπειραματικές παθήσεις

Μπορεί να προηγηθούν της εμφάνισης της κακοήθειας, όπως η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα του καρκίνου του Ca προστάτου ή του πνεύμονα και  η νόσος των ελαχίστων αλλοιώσεων   που μπορεί να εκδηλωθεί ως βαρύ νεφρωσικό σύνδρομο σε Hodgkin λέμφωμα ή λευχαιμία. Βέβαια, όπως και ο γενικός πληθυσμός μπορούν να εκδηλώσουν πρωτοπαθή νεφροπάθεια, άσχετη με την κακοήθεια.

4.Νεφροτοξικότητα φαρμάκων

Αποτελεί ίσως το πιο δύσκολο γνωστικό πεδίο για πολλούς λόγους:

Πρώτον, το ίδιο φάρμακο προσβάλλει διάφορα τμήματα  του νεφρικού παρεγχύματος στα σπειράματα (π.χ. ενδοθήλιο ή  ποδοκύτταρα),σωληνάρια (π.χ. εγγύς ή άπω) ή προκαλεί διαταραχές στην μικροκυκλοφορία. Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης παρατηρείται το αντίστοιχο κλινικό σύνδρομο.

Δεύτερον, σημειώνεται έκρηξη παραγωγής νέων φαρμάκων που βασίζονται σε  βιοτεχνολογία αιχμής. Τα φάρμακα αυτά  έχουν άγνωστο, στους περισσότερους νεφρολόγους, τρόπο δράσης, γνώση που είναι όμως απαραίτητη για την κατανόηση και του μηχανισμού της νεφρικής βλάβης (π.χ.  οι αναστολείς του ανοσιακού ελέγχου, όπως θα αναφερθεί κατωτέρω).

Τρίτον, είναι πολυπληθή και είναι σχεδόν αδύνατο να απομνημονευθούν όλα.

Τέταρτον πολλά φάρμακα αποβάλλονται  αυτούσια ή μέσω των μεταβολιτών τους από τους νεφρούς. Η δοσολογία των φαρμάκων αυτών τροποποιείται ανάλογα με την σπειραματική διήθηση.  Ο νεφρολόγος καλείται να εκτιμήσει καταρχήν το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας. Δυστυχώς, οι υπολογισμοί με βάση την κρεατινίνη έχουν μειονεκτήματα στους καρκινοπαθείς. Επίσης συγκεκριμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα μειώνουν την σωληναριακή απέκκριση της κρεατινίνης και εκδηλώνουν ψευδο- οξεία νεφρική ανεπάρκεια (όπως οι ALK και οι CDK4/6 αναστολείς).

Οι  μετρήσεις της νεφρικής λειτουργίας με βάση την cystatin C, που αποτελεί πιο σύγχρονη εναλλακτική πρόταση, φαίνεται  ότι δεν βοηθούν. Η ουσία αυτή, η οποία ανευρίσκεται αποκλειστικά στα εμπύρηνα κύτταρα, κυκλοφορεί σε αυξημένα επίπεδα στον ορό των καρκινοπαθών, γεγονός που μειώνει  την αξιοπιστία της μεθόδου.

Πέμπτον, και το σπουδαιότερο, η αντινεοπλασματική αγωγή βασίζεται στον συνδυασμό πολλών και διαφορετικών θεραπευτικών μέσων. Συνδυάζονται  παράλληλα τα  χημειοθεραπευτικά (στοχευμένα ή μη) με την ανοσοθεραπεία, την ακτινοβολία, την  χορήγηση ειδικών ραδιενεργών  ουσιών, τις  χειρουργικές και ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές κ.ά.

Χρειάζεται λεπτομερής μελέτη και  γνώση των προτύπων αλλά και της συχνότητας της νεφρικής βλάβης που προκαλεί το κάθε ένα από τα παραπάνω μέσα.  Δυστυχώς  η διάκριση  είναι δύσκολη. Όπως σε κάθε διαγνωστική πρόκληση, η λήψη του ιστορικού και η  κλινική εξέταση και οξυδέρκεια, θα θέσουν την πιθανότερη διάγνωση, προκειμένου είτε να απομονωθεί το ένοχο φάρμακο είτε η νεφρική βλάβη να αποδοθεί σε συγκεκριμένη θεραπευτική πράξη.

5.Καρκίνος νεφρού-διάγνωση και θεραπεία

Ο νεφρολόγος συχνά θα διαγνώσει κακοήθειες του ουρογεννητικού συστήματος. Η διάκριση των απλών ή επιπεπλεγμένων κύστεων από νέο-εξεργασίες πρέπει να γίνεται με ακρίβεια και ασφάλεια. Συχνά παρατηρείται αποφυγή της χορήγησης παραμαγνητικής ουσίας σε ασθενείς  με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. Ο νεφρολόγος θα εκτιμήσει το διαγνωστικό όφελος συγκριτικά με  τον κίνδυνο πρόκλησης νεφρικής βλάβης. Η τοξικότητα από την χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας ή ακόμη και ιωδιούχων σκιαγραφικών έχει μάλλον υπερεκτιμηθεί.

Απαραίτητη η προεγχειρητική εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας, ιδίως όταν τίθεται το ερώτημα της μερικής ή ολικής νεφρεκτομής. Πολλές φορές  λόγω νεφρικής ανεπάρκειας επιλέγονται ελάχιστες επεμβατικές τεχνικές. Η νεφροτοξικότητα είναι ακόμη πιο απειλητική στους ασθενείς με Ca νεφρού που έχουν υποστεί νεφρεκτομή.

6.Συμπαγείς όγκοι και αιματολογικές  παθήσεις (Βασικές γνώσεις)

Ο ρόλος του νεφρολόγου είναι συμβουλευτικός στην αντιμετώπιση των κακοηθειών. Η απόκτηση βασικών γνώσεων είναι απαραίτητη  προκειμένου να γνωρίζει τα είδη των κακοηθειών, πια έχουν ταχύτερο κυτταρικό πολλαπλασιασμό, πια διηθούν τους νεφρούς.  Π.χ. η νεφροτοξικότητα μπορεί να είναι ασυνήθης σε βλεννοπαραγωγούς όγκους (θρομβωτική μκροαγγειοπάθεια) .

Β. Νεφροτοξικότητα από την ανοσοθεραπεια

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί το πιο πρόσφατο κλινικό πρόβλημα που αξίζει να αναφερθεί σε μεγαλύτερη έκταση.

Τα καρκινικά κύτταρα  έχουν μηχανισμούς προκειμένου να διαφεύγουν από το φυσική ανοσία του οργανισμού. Η ανοσοθεραπεία προκαλεί επαναφορά της δράσης  του ανοσιακού συστήματος. Τα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση  των κακοηθειών είναι θεαματικά. Όμως, η ανοσιακή απάντηση δεν είναι ειδική και προκαλεί ανοσο-επαγόμενες  παρενέργειες (δερματίτιδες, κολίτιδες, ηπατίτιδες κ.ά). Σπάνια σχετίζονται με νεφροτοξικότητα, η οποία μπορεί να εκδηλωθεί ως εξής: βαριές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, οξεία νεφρική νόσος, διάμεση νεφρίτιδα και σπάνια διάμεση νεφρίτιδα. Δεν είναι γνωστή η επίπτωση. Κυμαίνεται σύμφωνα με τις βιβλιογραφικές αναφορές από 3 έως και 30%. Θεωρείται, όμως, ότι έχει υποεκτιμηθεί.

Η βέλτιστη και ασφαλής αντιμετώπιση  των  διαφόρων νεφριτίδων  προϋποθέτει ακριβή διάγνωση. Η βιοψία του νεφρού εφόσον υπάρχει ένδειξη μπορεί να βοηθήσει. Αρχικά, η αμερικανική εταιρεία κλινικής νεφρολογίας (ASCO) αποθάρρυνε την διενέργεια νεφρικής βιοψίας σε αυτούς τους ασθενείς, παρά μόνο σε όσους δεν έχουν ανταποκριθεί  στη κορτικοθεραπεία. Αντίθετα, η ευρωπαϊκή εταιρεία ιατρικής ογκολογίας (ESMO) και η εταιρεία ανοσοθεραπείας για τον καρκίνο (SITC) προτείνουν την διενέργεια βιοψίας, εφόσον υπάρχει ένδειξη,  πριν την χορήγηση κορτικοειδών.

Πρόσφατα, το Νεφρολογικό  Τμήμα του Νοσοκομείου Υγεία με την συνεργασία όλων των ογκολογικών κλινικών Υγεία και Μητέρα και του παθολογονατομικού εργαστηρίου της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών  εξέτασε τον ρόλο της ιστολογικής μελέτης σε 17 ασθενείς  με διάφορες συμπαγείς κακοήθειες. Όλοι ελάμβαναν  ανοσοθεραπεία (οι περισσότεροι Pembrolizumab) είτε ως μονοθεραπεία ή είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία.

Η αναμενόμενη ιστολογική βλάβη ήταν η διάμεση νεφρίτιδα (στο 80-90% των περιπτώσεων, σύμφωνα με τις αρχικές αναφορές) .Ωστόσο στους ασθενείς μας, εκτός από  διάμεση νεφρίτιδα, παρατηρήθηκε μεγάλη ποικιλία ιστολογικών βλαβών από οξεία σωληναριακή νέκρωση έως και πιο σπάνιες, όπως εικόνα ομοιάζουσα με νεφρίτιδα του λύκου και αμυλοείδωση. Με βάση την συνεκτίμηση και των αποτελεσμάτων  αυτών, οι θεράποντες ογκολόγοι αποφάσισαν την απόσυρση, την  διακοπή προσωρινή ή μόνιμη της ανοσοθεραπείας αλλά και την διακοπή ή έναρξη κορτικοθεραπείας. Επίσης, έτσι αποφάσισαν την επαναχορήγηση της ανοσοθεραπείας  (π.χ. σε σωληναριακή νέκρωση)  ή μόνιμη διακοπή (π.χ. βαριά ανοσοσυμπλεγματική  σπειραματονεφρίτιδα).

Γ. Επίλογος

Η αποστολή της ογκονεφρολογίας είναι η συνδρομή στους θεράποντες ογκολόγους όσον αφορά στην αναγνώριση, αντιμετώπιση και εφόσον είναι δυνατόν στην πρόληψη των νεφρικών συμβαμάτων. Η συνεργασία όχι μόνο με τον θεράποντα ογκολόγο ή αιματολόγο αλλά και με τις άλλες ειδικότητες που έχουν εμπλακεί (π.χ. καρδιολόγους, ενδοκρινολόγους)  είναι απαραίτητη για το όφελος των ασθενών με κακοήθεια.

Μία νέα ομάδα αντιδιαβητικών  φαρμάκων παρουσιάσθηκε  πρόσφατα τα τελευταία χρόνια. Υπόσχεται πολλά παραπάνω από την  μείωση του σακχάρου του αίματος. Υπόσχεται καρδιαγγειακή και νεφρική προστασία!

Ποια είναι αυτά τα φάρμακα και πως δρούν;

Το μυστικό της δράσης τους βρίσκεται στους νεφρούς .

Οι νεφροί δέχονται το 25% του αίματος που κυκλοφορεί στα αγγεία. Το αίμα αυτό  φιλτράρεται και δέχεται επεξεργασία συνεχώς. Από τα φίλτρα του νεφρού (σπειράματα) περνάνε καθημερινά 180 γραμμάρια  σακχάρου.  Αυτή η ποσότητα  επαναρροφάται  πλήρως στα σωληνάρια του νεφρού που βρίσκονται  μετά τα φίλτρα (σπειράματα).Γιαυτό στα ούρα τελικά δεν παρατηρείται σάκχαρο. 

Για να γίνει αυτό λειτουργούν αδιάκοπα ειδικές αντλίες  που δεσμεύουν το σάκχαρο και το στέλνουν πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Τις αντλίες αυτές αναστέλλουν τα καινούργια φάρμακα. Λέγονται αναστολείς της συμμεταφοράς  σακχάρου και νατρίου  SGLT-2 inhibitors ) η γλιφλοζίνες.  Έτσι, σχεδόν όλο το σάκχαρο που διέρχεται από τους νεφρούς δεν επαναρροφάται και απομακρύνεται με τα ούρα.

Βρέθηκε ότι μειώνουν τα προβλήματα από την καρδιά και τα  αγγεία και καθυστερούν σημαντικά την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Αυτό γίνεται με  πολύπλοκους     μηχανισμούς. Η δράση τους αυτή είναι σημαντική και επιβεβαιωμένη. Μάλιστα  θεωρείται λάθος να μην χορηγούνται, όταν βέβαια υπάρχει η ένδειξη από τον θεράποντα ιατρό.

Κυκλοφορούν με μορφή χαπιών. Σε αντίθεση με τα άλλα αντιδιαβητικά λαμβάνονται ανεξάρτητα από τα γεύματα 

Όπως όλα τα φάρμακα έχουν παρενέργειες.

Α)Οι πιο συνηθισμένες είναι οι εξής:

1. Λοιμώξεις ουροποιητικού, συνήθως μυκητιάσεις. Το σάκχαρο των ούρων αυξάνει τον κίνδυνο των λοιμώξεων στα γεννητικά όργανα. Παρουσιάζεται ως λευκό υγρό  με την μορφή χαλασμένου γιαουρτιού  στο πέος και στον γυναικείο κόλπο. Αντιμετωπίζεται εύκολα με αντιμηκυτιασικές και άλλες αλοιφές. Συστήνεται συχνό πλύσιμο των περιοχών αυτών με ζεστό νερό και ουδέτερο σαπούνι και  αποφυγή στενών εσωρούχων.
2. Υπογλυκαιμία. Δεν είναι συχνή. Προτείνεται η μείωση  της δόσης των άλλων αντιδιαβητικών.   
3. Αφυδάτωση.Τα φάρμακα αυτά προκαλούν αυξημένη διούρηση. Συστήνεται η πρόσληψη άφθονων υγρών  ούτως ώστε να μην υπάρχει δίψα και τα ούρα να έχουν ανοικτό κιτρινωπό χρώμα.

Β) Πολύ σπάνια

1)Αύξηση των οξέων στο αίμα (Οξέωση).  Οι Γλιφλοζίνες μπορεί να αυξήσουν κάποια οξέα (κετόνες) στον  οργανισμό. Η παρενέργεια αυτή είναι πολύ σπάνια αλλά ενδέχεται να είναι σοβαρή. Παρατηρείται εάν δεν φάει κάποιος για πολλές μέρες, έχει πάθει αφυδάτωση, μείωσε πολύ γρήγορα την ινσουλίνη, κατανάλωσε πολλά οινοπνευματώδη  και αισθανόταν ασθενής. Δίαιτες  με πολύ λίγους υδρογονάνθρακες (οι καλούμενες κετονικές δίαιτες) αυξάνουν περισσότερο τον κίνδυνο.

Συμπτώματα είναι ναυτία και έμετος, κοιλιακό άλγος ζάλη και δίψα. Η αναπνοή  μυρίζει όπως τα καθαριστικά της βαφής των νυχιών. Σε τέτοιες περιπτώσεις ενημερώνεται άμεσα ο θεράπων  ιατρός.

2) Ασθένεια  κάτω άκρου. Ο ασθενής που  έχει κυκλοφορικά προβλήματα κάτω άκρου ή έλκη ενημερώνει τον θεράποντα ιατρό.

Οδηγίες για τις κρίσιμες μέρες της ασθένειας 

Εάν  παρατηρηθούν έμετοι, διάρροιες, υψηλός πυρετός εφιδρώσεις και ρίγη πρέπει να διακοπούν:

• Τα φάρμακα για την αντιμέτωπη της αρτηριακής πίεσης  
• Τα διουρητικά
• Οι  γλιφλοζίνες και τα άλλα αντιδιαβητικά χάπια (Δεν διακόπτεται η ινσουλίνη)   

Και ενημερώνεται ο θεράπων  ιατρός.

Το όφελος από τα φάρμακα αυτά θεωρείται  συντριπτικά μεγαλύτερο από πιθανή ταλαιπωρία λόγω των παρενεργειών. Αυτές είναι εύκολο να αντιμετωπισθούν. Σε αυτό βοηθάει πολύ η ενημέρωση  των ασθενών.

Η κατανάλωση γάλατος θεωρείται και είναι σημαντική για την πρόσληψη του απαραίτητου ασβεστίου, ιδιαίτερα κατά τη  φάση της σκελετικής ανάπτυξης  (παιδιά, έγκυες). Η γενική σύσταση  πάνω από 3 «μερίδες» γαλακτοκομικών την ημέρα  στις ΗΠΑ δέχεται κριτική, σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό New England of Medicine  τον Φεβρουάριο του 2020.

Η χρήση αναβολικών ουσιών, η λήψη του γάλατος από βοοειδή που διευκολύνονται για την όσο συχνότερη γονιμοποίηση και τεκνοποίηση (άρα ορμόνες),η χρήση αντιβιοτικών, παράγωγα φυτοφαρμάκων είναι θέματα που απασχολούν. Επίσης η κτηνοτροφία βοοειδών συμβάλλει στην παραγωγή αερίων, στη κλιματική αλλαγή, χρήση νερού και μόλυνση της ατμόσφαιρας περισσότερο από κάθε άλλη μορφή παραγωγής πρωτεΐνης. Η  τελευταία  είναι απαραίτητη για τον οργανισμό. Απλά πρέπει να αναζητούνται και άλλες πηγές φυτικές ή ζωικές )ψάρι ή πουλερικά).

Το γάλα με τις πρωτεΐνες  που περιλαμβάνει (αλλά ίσως και λόγω των ορμονών) επιτυγχάνει ταχεία σκελετική ανάπτυξη και οδηγεί σε υψηλότερα παιδιά και ενήλικες.

Αυτό δεν σημαίνει ότι μειώνει απαραίτητα και τον καταγματικό κίνδυνο. Άρα δεν χρειάζονται μεγάλες ποσότητες κατά την εφηβεία για να μειωθεί ο κίνδυνος καταγμάτων αργότερα.

Προκαλούν παχυσαρκία ;;;;

Η ποσότητα εξυπακούεται ότι έχει σημασία. Πέρα από την ποσότητα, αν τα γαλακτοκομικά με χαμηλά λιπαρά αντικαθιστούν υδατάνθρακες, κόκκινο κρέας ή αλλαντικά τότε είναι ευεργετικά για την πρόληψη παχυσαρκίας, υπερλιπιδαιμίας και καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Σε χώρες χαμηλής κοινωνικοοικονομικής κατάστασης, που καταναλώνουν από ανάγκη πολύ άμυλο, το γάλα είναι ανυπολόγιστης θρεπτικής αξίας. Αντίθετα αν τα γαλακτοκομικά   εκδιώκουν από το τραπέζι τροφές όπως τα λαχανικά το ψάρι και τα πουλερικά τότε αυξάνουν την παχυσαρκία την υπερλιπιδαιμία και τα καρδιαγγειακά.

Εξαρτάται πάντα τι αφήνεις για να διαλέξεις κάτι άλλο!!!

Τα γαλακτοκομικά έχουν κατηγορηθεί μάλλον άδικα ότι αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου του μαστού. Η αύξηση του καρκίνου του προστάτου  σε υψηλή κατανάλωση γάλακτος  παραμένει ερώτημα.

Μετά από τα παραπάνω και για τις δικές μας κοινωνικές και οικονομικές συνθήκες δεν είναι προτιμότερη η κατανάλωση λαχανικών (όπως το kale και το μπρόκολο), οσπρίων και  ξηρών καρπών σε μέτριες ποσότητες;;;

Willett CW .and Ludwig SD. Milk and health New England J Med 2020;382:644-654.

Πως μπορούμε να μειώσουμε τον φωσφόρο της τροφής και συγχρόνως να έχουμε ισορροπημένη διατροφή;

Ο φωσφόρος θεωρείται για τους ασθενείς με νεφρική νόσο σιωπηρός δολοφόνος, γιατί επιβαρύνει την καρδιά και τα αγγεία. Τα χάπια  που λαμβάνουμε μαζί με το φαγητό  για να περιορίσουμε  την απορρόφηση του φωσφόρου των τροφών, τα φωσφοροδεσμευτικά, δεν αρκούν .Χρειάζεται και μείωση του φωσφόρου της τροφής.  Ο περιορισμός του φωσφόρου της τροφής είναι αρκετά δύσκολος. Περιέχεται στο κρέας, στα γαλακτοκομικά, στο ψάρι, στα αυγά, τροφές δηλαδή που είναι απαραίτητες για τον οργανισμό.

Εάν ο ασθενής αποφασίσει να περιορίσει δραστικά αυτές τις τροφές, προκειμένου να μειώσει πολύ τον φωσφόρο της τροφής, τότε υπάρχει ο κίνδυνος να μην τρέφεται καλά και να περιπέσει σε υποθρεψία.

Για να μην συμβεί αυτό, πρέπει να αξιοποιήσουμε τρία μυστικά:

• Υπάρχουν πηγές φωσφόρου που περνούν απαρατήρητες και δεν προσφέρουν στην καλή διατροφή. Τέτοιες τροφές είναι αυτές που έχουν πρόσθετα φωσφόρου. Τα πρόσθετα φωσφόρου υπάρχουν σχεδόν παντού. Χρησιμοποιούνται στις συσκευασμένες τροφές προκειμένου να διατηρούνται και να έχουν φρέσκια εμφάνιση. Κατεψυγμένα κρέατα, αναψυκτικά, Cola, νερό με άρωμα, έτοιμες σάλτσες για σαλάτες (dressing) έχουν πολύ ανόργανο φωσφόρο. Έχει βρεθεί ότι μία συνήθης πρόσληψη χημικών πρόσθετων φωσφόρου είναι 300-400 γραμμάρια την ημέρα, ενώ σε μονομερείς δίαιτες μπορεί να φθάσει  μέχρι και 1000 γραμμάρια. Ο φωσφόρος που χρησιμοποιείται ως πρόσθετο είναι ανόργανος. Αυτός έχει το χαρακτηριστικό ότι απορροφάται από το γαστρεντερικό σχεδόν 100%, δηλαδή πολύ περισσότερο από τον οργανικό φωσφόρο που περιέχεται στις τροφές. Δυστυχώς δεν είναι υποχρεωτική η αναγραφή του πρόσθετου  ανόργανου φωσφόρου στις συσκευασίες των τροφών. Χρειάζεται λοιπόν προσοχή στην επιλογή όταν αγοράζουμε έτοιμες συσκευασμένες τροφές.
• Η παρασκευή του φαγητού έχει σημασία. Το βράσιμο μπορεί να απομακρύνει 35-50% τον φωσφόρο, ενώ διατηρεί όλα τα άλλα συστατικά.
• Πολλά φάρμακα έχουν φωσφόρο. Πρέπει ο γιατρός που σας παρακολουθεί να επιλέγει φάρμακα που δεν έχουν φωσφόρο. Δεν έχει νόημα από τη μια να παίρνουμε φάρμακα για να μην απορροφούμε τον φωσφόρο της τροφής και από την άλλη να παίρνουμε φάρμακα που περιέχουν φωσφόρο.

Πολλοί ασθενείς λαμβάνουν, εκτός της αγωγής που συστήνει ο ιατρός, τροφές και σκευάσματα με «αντιοξειδωτικές» και «αντικαρκινικές ιδιότητες», για να συμπληρώσουν τη θεραπεία τους. Άλλοι, λιγότεροι, αμελούν να πάρουν τα φάρμακά τους και ακολουθούν εναλλακτική αγωγή με συμπληρώματα διατροφής.

Επικρατεί  η εσφαλμένη άποψη ότι αυτά ως βιταμίνες και φυσικά προϊόντα είναι αβλαβή. Αντίθετα, μπορεί να προκαλέσουν βλάβες σε διάφορα όργανα όπως στο ήπαρ και στους νεφρούς.

Η νεφροπάθεια από συμπληρώματα διατροφής αναφέρεται όλο και συχνότερα στη βιβλιογραφία. Μπορεί να είναι από σχετικά ήπια μέχρι πολύ σοβαρή και να οδηγήσει πολλές φορές σε μόνιμη νεφρική ανεπάρκεια και ανάγκη για αιμοκάθαρση.

Η ραβδομυόλυση, η νεφροπάθεια από οξαλικά, η διάμεση νεφρίτιδα, η νεφρολιθίαση, η οξεία σωληναριακή νέκρωση, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές, το ηπατονεφρικό σύνδρομο είναι οι πιο συχνές νεφροπάθειες που μπορεί να αναπτυχθούν.

Τα συμπληρώματα διατροφής σε αντίθεση με τα φάρμακα δεν υπόκεινται σε ελέγχους ασφάλειας και δεν υποχρεούνται να κυκλοφορούν με ένθετο στη συσκευασία τους, ενημερωτικό για τυχόν παρενέργειες.

Όσοι θέλουν να λαμβάνουν τέτοια σκευάσματα δεν πρέπει να υπερβαίνουν την ημερήσια συνιστώμενη δόση. Επειδή τα περισσότερα αποβάλλονται από τους νεφρούς, όσοι έχουν ήδη πρόβλημα στη νεφρική λειτουργία τους  πρέπει να είναι προσεκτικοί και να συμβουλεύονται το ιατρός τους.

Η δίαιτα στους ασθενενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παίζει σπουδαίο ρόλο γιατί προφυλάσσει από την αύξηση του φωσφόρου και του καλίου του αίματος, η οποία έχει άσχημα επακόλουθα για τον οργανισμό. Επειδή η νεφρική ανεπάρκεια που έχετε είναι προχωρημένη η ισορροπία στη δίαιτα είναι δύσκολη και πρέπει να έρχεσθε συχνά σε επαφή με το γιατρό σας.
Υγρά
Ίσως έχει μειωθεί η ποσότητα των ούρων που αποβάλλετε. Όσο πιο λίγα ούρα βγάζετε, τόσο λιγότερα υγρά πρέπει να πίνετε. Η μεγάλη ποσότητα των υγρών μπορεί να είναι επικίνδυνη γιατί τα επιπλέον υγρά θα αυξήσουν την αρτηριακή πίεση και υπάρχει ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας και του πνευμονικού οιδήματος.
Τα υγρά προκαλούν γρήγορη αύξηση του βάρους του σώματος. Μια γρήγορη αύξηση του βάρους του σώματός σημαίνει οτι πίνετε πολλά υγρά ή ότι παίρνετε πολύ αλάτι. Αυτός είναι ο λόγος που πρέπει να ζυγίζεστε συχνά το πρωί, με ελάχιστα ρούχα και αφού αδειάσετε την ουροδόχο κύστη.
Όσοι έχουν διούρηση μπορούν να πίνουν περισσότερο από όσους δεν έχουν ούρα. Όμως θα πρέπει να ξέρουν ότι δεν μπορούν να αποβάλλουν πάρα πολλά ούρα, όπως συμβαίνει στα άτομα με φυσιολογικούς νεφρούς και η λήψη των υγρών δεν πρέπει να είναι υπερβολική. Συνήθως πρέπει να παίρνουν από δύο έως δυόμισι λίτρα υγρά, δηλαδή να αποβάλλουν ένα με ενάμισι λίτρο ούρα το 24ωρο. Να λάβετε υπόψη ότι πολύ νερό έχουν τα φρούτα και πολλά τρόφιμα. ( δείτε στο παράρτημα ).
Θερμίδες
Οι θερμιδικές ανάγκες είναι διαφορετικές απο άτομο σε άτομο,στους άνδρες απο τις γυναίκες και για αυτό θα σας δοθεί χωριστά η οδηγία. Για παράδειγμα αν ζυγίζετε 60 κιλά και κάνετε καθιστική ζωή, πρέπει να καταναλώνετε περίπου 1800-2000 θερμίδες την ημέρα. Αντίθετα, εάν ζυγίζετε 80 κιλά και κάνετε χειρωνακτική εργασία, τότε οι θερμίδες δεν πρέπει να είνα λιγότερες από 3000.
Λευκώματα
Ο οργανισμός φτιάχνει από τα λευκώματα της τροφής απαραίτητα δομικά υλικά για την ανάπτυξη και διατήρησή του στη ζωή. Όμως συγχρόνως παράγονται και άχρηστα ή βλαβερά υλικά που σε εσάς δεν αποβάλλονται, λόγω βλάβης των νεφρών. Το κυριότερο άχρηστο υλικό που παραμένει στο αίμα είναι ή ουρία που μπορεί να ανέβει σε υψηλά επίπεδα. Τότε μπορεί να παρουσιάσετε γενικά αδιαθεσία, ναυτία, ζάλη, λόξυγγα και εμετούς. Είναι λοιπόν αναγκαίο, για να ελλατώσουμε και τα άχρηστα προϊόντα, να περιορίσουμε το λεύκωμα της δίαιτας.Τα ζωϊκά λευκώματα, δηλαδή το γάλα, τα αυγά, τα ψάρια,τα πουλερικά,το τυρί και τα κρέατα ονομάζονται πρωτεϊνες υψηλής βιολογικής αξίας, επειδή περιέχουν όλα τα απαραίτητα αμινοξέα. Αυτά παράγουν μετά το μεταβολισμό τους, λιγότερα βλαβερά υλικά.
Τα φυτικά λευκώματα δηλ. τα όσπρια, τα ζυμαρικά, το ρύζι και ορισμένα λαχανικά, ονομάζονται πρωτεΐνες χαμηλής βιολογικής αξίας, γιατί δεν περιέχουν τα απαραίτητητα αμινοξέα. Οι πρωτεΐνες αυτές παράγουν περισσότερα άχρηστα και βλαβερά υλικά.
Για αυτό η δίαιτά σας πρέπει να είναι μεν περιορισμένη σε λεύκωμα, αλλά να περιλαμβάνει πρωτεϊνες υψηλής βιολογικής αξίας, ώστε να διατηρούνται οι μυς, να φτιάχνονται καινούργιοι ιστοί και να προλαβαίνεται η φθορά.
Λίπη
Ο οργανισμός μας έχει ανάγκη από απαραίτητα λιπαρά οξέα και βιταμίνες που βρίσκονται στο λίπος. Είναι προτιμότερα τα φυτικά ( ακόρεστα ) λίπη (μαργαρίνη, ελαιόλαδο, αραβοσιτέλαιο κλπ ), από τα ζωικά (κορεσμένα) λίπη (βούτηρο, χοιρινό κρέας, τυρί). Καλό είναι επίσης, να αφαιρείται το λίπος απο το κρέας και το δέρμα από το κοτόπουλο, για να αποφεύγετε τα μη αναγκαία ζωϊκά λίπη και να προτιμάτε το ασπράδι απο τον κρόκο του αυγού.
Αλάτι
Οι φυσιολογικοί νεφροί αποβάλουν το πλεόνασμα του αλατιού με τα ούρα και διατήρουν το απαραίτητο ισοζύγιο. Το νάτριο μαζί με ένα άλλο στοιχείο της φύσης, το χλώριο αποτελεί το μαγειρικό αλάτι που χρησιμοποιούμε στο μαγείρεμα,
Το αλάτι υπάρχει σε αφθονία στις τροφές και είναι απαραίτητο για τον οργανισμό. Κανονικά το αλάτι αποβάλλεται απο τους νεφρούς, αλλά σε εσάς μπορεί να κατακρατείται. Η συνολική ημερήσια κατανάλωση αλατιού πρέπει να είναι περιορισμένη και πρέπει να προσέχετε το φυσικό αλάτι που υπάρχει στις τροφές. Η αυξημένη κατανάλωση αλατιού προκαλεί δίψα και κατακράτηση υγρών και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Μερικές τροφές με υψηλή περιεκτηκότητα αλατιού πρέπει να αποφεύγονται, όπως η σούπες Knorr και Maggi, τα τουρσιά, οι ελιές, οι πίκλες,το μπέικον, τα αλλαντικά και ορισμένα τυριά. Μην καταναλώνετε υποκατάστατα άλατος γιατί αυτά έχουν πολύ κάλιο. Μπορείτε να χρησιμοποιείτε βότανα ή μυρωδικά (βασιλικό, μαϊντανό, δυόσμο) για να είναι πιο νόστιμο το φαγητό σας.
Κάλιο Οι φυσιολογικοί νεφροί αποβάλλουν τις ποσότητες καλίου που περισσεύουν. Επειδή, όμως οι νεφροί σας δεν λειτουργούν καλά, το κάλιο μπορεί να μην αποβάλλεται εύκολα και να αναπτύσσεται υπερκαλιαιμία ( αυξημένο κάλιο στο αίμα ) με κύριο κίνδυνο την καρδιακή αρρυθμία.
Υψηλές ποσότητες καλίου στο αίμα μπορεί να προκαλέσουν ανακοπή της καρδιάς. Δείτε στο παράρτημα παράρτημα ποιες τροφές είναι πλούσιες σε κάλιο.
Φωσφόρος
Ο φωσφόρος βρίσκεται σε αυξημένη περιεκτηκότητα στο γάλα, στο τυρί, στο συκώτι, στους ξηρούς καρπούς και στο γιαούρτι ( δείτε παράρτημα ). Συνήθως αποβάλλεται απο τον οργανισμό με τα ούρα, σε όσους όμως δεν έχουν καλή νεφρική λειτουργία μαζεύεται στο αίμα και δημιουργεί προβλήματα, δηλ. κνησμό (φαγούρα), προβλήματα στα οστά (νεφρική οστεοδυστροφία) και στα αγγεία. Για τη μείωση του φωσφόρου χρησιμοποιούνται φάρμακα που δεσμεύουν το φωσφόρο της τροφής στο έντερο και δεν επιτρέπουν την απορρόφησή του και την είσοδό του στο αίμα. Αυτά τα χάπια να τα παίρνετε μαζί με το φαγητό σας.

Υποδείγματα δίαιτας 40 γρ λεύκωμα

Οι ποσότητες αφορούν σε μαγειρευμένες τροφές. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν με όποια σειρά θέλετε με σκοπό να έχετε μεγαλύτερη ποικιλία. Εάν σας δοθεί η οδηγία για λιγότερο λεύκωμα το 24ωρο από 40 γρ περιορίστε την ποσότητα των τροφών που έχουν λεύκωμα. Μπορείτε να χρησιμοποιείτε ελάχιστες ποσότητες μπαχαρικών για να είναι νόστιμο το γεύμα. Μικρές παρεκκλίσεις απο τη δίαιτα δεν είναι κατασροφικές, αρκεί να μην είναι συχνές. Έτσι μπορείτε και πρέπει να συμμετέχετε σε κοινωνικές εκδηλώσεις και να τρώτε περιστασιακά, εάν θέλετε, σε ειστιατόριο.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟΥ ( I )

Πρωί
Ένα ποτήρι νερού γάλα με καφέ ( 200 γρ )
Δύο μικρές φρυγανιές ή κρίσπις ή κράκερς
Τέσσερα κουταλάκια μαργαρίνη ( 20γρ ) από αραβοσιτέλαιο χωρίς αλάτι
Δύο κουτάλια μαρμελάδα
Ενδιάμεσα
Μια φέτα ψωμί 40
40 γρ τυρί ανάλατο
Μεσημέρι
120γρ κοτόπουλο (ψητό ή βραστό)
Μια μικρή μερίδα βραστή σαλάτα
Πατάτες 100γρ ( όχι τηγανητές )
Μια μερίδα λαδερά (200γρ )
40 γρ ψωμί ή 4 μικρές φρυγανιές
Μια κομπόστα χωρίς σιρόπι
Απόγευμα
Ένα φρούτο
Βράδυ
Κότοπουλο 60 γρ (ψητό ή βραστό) ή τυρί ανάλατο
Μια κανονική βραστή σαλάτα
100γρ ρύζι
Μια φέτα ψωμί ή μικρές φρυγανιές Μια κομπόστα με σιρόπι

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟΥ (II)
Πρωί
΄Ενα ποτήρι νερού άπαχο γάλα με καφέ (200γρ)+ 1 κουταλιά ζάχαρη
Δύο μικρές φρυγανιές ή κρίσπις ή κράκερς
Ενδιάμεσα
Μια φέτα ψωμί (40γρ)
40γρ τυρί ανάλατο
Μεσημέρι
120γρ κρέας (ψητό ή βραστό)
100γρ ρύζι
Μια κανονική μερίδα βραστή σαλάτα
Μια κανονική (200γρ) λαδερά
Μια φέτα ψωμί ή 4 μικρές φρυγανιές
Μια κομπόστα χωρίς σιρόπι
Απόγευμα
Ένα φρούτο
Βράδυ
60γρ όσπρια
Ζυμαρικά
Μια μερίδα βραστή σαλάτα
Μια φέτα ψωμί ή 4 μικρές φρυγανιές
Ένα φρούτο

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΟΥ (III)
Πρωί
Ένα ποτήρι άπαχο γάλα (200γρ) με καφέ + μία κουταλία ζάχαρη
Δύο μικρές φρυγανιές ή κρισπίς
Ενδιάμεσα
Μια φέτα ψωμί (40γρ) ή 4 κρίσπις
40 γρ τυρί ανάλατο7
Μεσημέρι
120γρ ψάρι σχάρας
Μια σαλάτα (κανονική μερίδα) ωμή
160γρ πατάτες (όχι τηγανητές)
Μια μερίδα λαδερά
Μια φέτα ψωμί ή 4 μικρές φρυγανιές
Μια κομπόστα χωρίς σιρόπι
Απόγευμα
Ένα φρούτο
Βράδυ
Μια σαλάτα βραστή
100γρ ζυμαρικά
Μια φέτα ψωμί χωρίς σιρόπι

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
Περιεκτικότητα των τροφών σε κάλιο,φωσφόρο και νερό

Τροφές πλούσιες σε κάλιο
Στραγάλια Αμύγδαλα
Σουσάμι Κρεμμύδια
Μπανάνες Πατάτες
Χυμός ντομάτας Νεκταρίνια
Τοματοπελτές Avogado
Γάλα καρύδας Σάλτσα ντομάτας
Σοκολάτα Βατόμουρα
Βερίκοκα Καρύδια
Χυμός πορτοκάλι Ξηρά φρούτα,
(σύκα, δαμάσκηνα)
Ωμά καρότα Ροδάκινα
Σόγια
Ξηρά μπιζέλια γκρέϊπ φρούτ
Πορτοκάλι
Φιστίκια Ξηρά φασόλια
Τσάι Αγκινάρα
Ακτινίδιο Χουρμάδες
Παντζάρια Κόκκινο κρέας
Ξηρά ρεβύθια Φακές

Τροφές πλούσιες σε
φωσφόρο
Τυριά
Γάλα
Κρέας
Ψάρι
Σόγια
Σουσάμι
Γιαούρτι
Συκώτι
Ξηροί καρποί
Κοτόπουλο
Κολοκυθόσπορος
Ζύμη σκόνη
Φρούτα πλούσια σε νερό Νερό %
Καρπούζι 92
Φράουλα 89
Σταφύλια 81
Πορτοκαλάδα 86
Πεπόνι 90
Μούσμουλα 86
Μανταρίνια 87
Κορόμηλα 81
Κεράσια 80
Δαμάσκηνα 78
Βύσσινο 83
Βατόμουρα 84
Ανανάς κονσέρβα 89
Σύκα φρέσκα 77
Ρόδι 81
Πορτοκάλι 86
Μπανάνες 75
Μήλα 84
Κυδώνι 83
Λεμόνι 90
Γρέιπ φρούτ 88
Αχλάδια 83
Βερίκοκο 85